Colegio San José

PLANILLA MÉDICA

                                                                                                                         Deporte: ..............................................
                                                                                                  				(Completa el Profesor)
LUGAR: ....................................................................................................Fecha: .................. /.................. /...................
NOMBRE Y APELLIDO: .........................................................................................DNI................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ........... / …......./ ……......  EDAD: .....................SEXO: ...................................................     
    
 ANTECEDENTES CLÍNICOS    -     QUIRÚRGICOS      (marcar  donde corresponda)          

ALÉRGICO:   ANTIBIÓTICOS  ….     /ANALGÉSICOS   ….    / OTROS:………………………………………………    
OPERADO                                                          SÍ                     NO         TIPO:……………………………………………
IMPOSIBILIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA        SI           NO     CUAL?:………………………………
CARDÍACO S                                                     SÍ                    NO
RESPIRATORIOS / ASMÁTICO                      SÍ                    NO
DIABÉTICO                                                        SÍ                   NO  
TRAUMATOLÓGICOS                                     SÍ                    NO
CONVULSIONES                                              SÍ                    NO  
GRUPO SANGUÍNEO: ....................................................       FACTOR: ...................................................................................    

OTROS: ........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
MEDICACIÓN CRÓNICA: Sí- No (ampliar y detallar)
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
AL MOMENTO DEL EXAMEN ACTUAL, CERTIFICO QUE EL ALUMNO NO PRESENTA IMPEDIMENTO  PARA EFECTUAR ACTIVIDADES FÍSICAS Y DEPORTIVAS RECREATIVAS ACORDES A SU EDAD, SEXO Y CONTEXTURA FÍSICA.

                                                                                                                         ..................................................................
                                                                                                                                FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
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                                                                            AUTORIZACIÓN
EN CASO DE SER NECESARIA LA ATENCIÓN MÉDICA DE MI HIJO/A AUTORIZO A LOS REPRESENTANTES DE  LA INSTITUCIÓN A TRASLADARLO/A EN AUTOMÓVIL PARTICULAR AL HOSPITAL DISTRITAL PUERTO DESEADO

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     FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR                                                                          ACLARACIÓN